Other sectors

Kategoria ryzyka i ocena poziomu ufności do zaplanowanych działań prewencyjnych

Artykuł opublikowany w październikowym numerze miesięcznika ATEST autorstwa naszego eksperta Włodzimierza Biela

Pipeline refinery

Chcę w niniejszym artykule wskazać na dwa aspekty związane z oceną ryzyka, rozumianą jako podstawowe narzędzie kadry kierowniczej do planowania systemowego zarządzania bezpieczeństwem pracy. Kiedy weryfikuję podczas audytów wyniki oceny ryzyka, zawsze dziwi mnie duża determinacja autorów do sprowadzenia wszystkich zagrożeń do najniższego poziomu ryzyka. Nie potrafię zrozumieć tej tendencji. Odnoszę wrażenie, że dość często ocenę ryzyka zawodowego traktuje się wyłącznie jako spełnienie wymagania prawnego: jest ocena ryzyka, pracownicy są zapoznani – jest bezpiecznie i już.

Wlodzimierz Biel

Kiedy próbujemy znaleźć logiczne połączenie wyników oceny ryzyka z kryteriami bhp dla czynności wykonywanych na stanowiskach pracy (czyli ze stanowiskowymi lub czynnościowymi instrukcjami bhp), to bywa z tym różnie, a niespójność tylko pogłębia się przy analizie planów monitorowania bhp (co jest sprawdzane, mierzone itp.).

Ocena ryzyka jako narzędzie planistyczne

W systemach zarządzania budowanych na podstawie modelu ISO ocena ryzyka jest narzędziem dla kadry kierowniczej, służącym do określenia i priorytetyzacji niezbędnych działań prewencyjnych, aby zapobiegać niepożądanym zdarzeniom, oraz do adekwatnego reagowania na nie w sposób minimalizujący ewentualne konsekwencje (straty). Jest to więc narzędzie planistyczne w obszarze zapewnienia bezpieczeństwa pracy. Podejście do oceny ryzyka w ujęciu systemowym można zaprezentować na tzw. modelu bow-tie.

Właściwie przeprowadzona ocena ryzyka daje odpowiedzi na następujące pytania:

  1. Jakie niepożądane zdarzenie/sytuacja może się wydarzyć podczas wykonywania danej czynności? Jakie są źródła mogące je spowodować – czyli jakie występują zagrożenia i jakie scenariusze zdarzeń z nimi związanych mogą się zrealizować?
  2. Co planujemy zrobić, aby do tego zdarzenia (konkretnego scenariusza) nie doszło?
    Czy możemy wyeliminować źródło zagrożenia? Jeśli nie, to jakie działania w obszarach prewencji technicznej, organizacyjnej i związanej z czynnikiem ludzkim (TOL) planujemy podjąć, aby zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanego scenariusza?
  3. Jakie są potencjalne (maksymalne) konsekwencje tego scenariusza – ludzkie, materialne, biznesowe itp.?
  4. Jakie działania planujemy podjąć na wypadek wystąpienia tego zdarzenia, aby minimalizować jego potencjalne skutki
    Ponadto z dokumentacji wyników oceny ryzyka otrzymujemy odpowiedź na pytanie:
  5. Które scenariusze zdarzeń niepożądanych obarczone są najwyższym ryzykiem? Czyli otrzymujemy hierarchię tych zdarzeń i w konsekwencji priorytetyzację dla podejmowanych działań prewencyjnych i planów reagowania na wypadekich wystąpienia.

bow-tie - image

Działania systemowe

To właśnie odpowiedź na pytanie 5. jest kluczowa dla właściwego projektowania ról, zadań i odpowiedzialności w systemie zarządzania bhp. Spośród wielu różnych scenariuszy wypadkowych, chorobowych i innych ocena ryzyka pozwala wskazać na te, dla których powinny być ustanowione działania systemowe, czyli realizacja 4 kroków modelu PDCA:

  • P – właściwe planowanie prac pod kątem bhp,
  • D – nadzór nad bezpiecznym wykonywaniem prac,
  • C – pomiary warunków pracy, monitorowanie kryteriów bhp, kontrola skuteczności wdrożonych  działań prewencyjnych i planów reagowania na zdarzenia niepożądane,
  • A – analiza błędów i odchyleń, modyfikacje planów bhp.

Z odpowiedzi na pytanie 5. wynikać będzie też potrzeba opracowania pisemnych instrukcji bhp, treści szkoleń i instruktaży, niezbędnych kompetencji pracowników oraz zakres kształtowania ich świadomości co do zagrożeń, możliwych scenariuszy wypadkowych, ich potencjalnych konsekwencji oraz działań prewencyjnych i reagowania na wypadek ich wystąpienia. 

Dla kadry kierowniczej (zwłaszcza bezpośredniego nadzoru) odpowiedź na pytanie 5. daje wskazówki do planowania zakresu czynności nadzoru i monitorowania. Na co w szczególności powinien mistrz, brygadzista zwracać uwagę, które elementy planu prewencji winny być regularnie kontrolowane, a wyniki tych kontroli dokumentowane.

Dobrze przeprowadzona ocena ryzyka daje kadrze kierowniczej jasne wytyczne do podejmowania ww. działań.

Zaciemnianie obrazu

W związku z tym jeżeli wszystkie lub prawie wszystkie zagrożenia i powiązane z nimi scenariusze wypadkowe ostatecznie sprowadzone są do jednego poziomu: „ryzyko małe”, to gubimy jedną z istotniejszych wartości, jakie daje nam ocena ryzyka – mapę (kompas) priorytetów i wskazówki do adekwatnego (proporcjonalnego do poziomu ryzyka) podejmowania działań.

Z punktu widzenia przydatności do planowania systemu zarządzania bhp taka ocena ryzyka nie przedstawia dużej wartości, dlatego często nie jest wykorzystywana zgodnie z intencją systemowego zarządzania bhp. Pozostaje dokumentem informacyjnym, oderwanym od bieżących działań w ramach systemu zarządzania. 

Jeżeli przyjęta metoda oceny ryzyka definiuje więcej niż jeden poziom ryzyka w obszarze „ryzyka akceptowanego” – wyniki przeprowadzonej oceny powinny wykorzystywać całą dostępną skalę. Wtedy mamy jasny przekaz, zarówno do pracowników, jak i do kadry kierowniczej, które zagrożenia są priorytetowe i jakie, adekwatnie do poziomuryzyka, narzędzia systemowe należy „zaprząc” do właściwego nad nimi nadzoru.

Ocena skuteczności działań prewencyjnych

Z tematem szacowania ryzyka wiąże się też kwestia „skuteczności” lub „poziomu ufności” do planowanych działań prewencyjnych lub ograniczających potencjalne konsekwencje zdarzeń niepożądanych.

I tu również pojawia się pewne uproszczenie, które często obserwuję na audytach. Interpretując wyniki oceny ryzyka nie bierze się pod uwagę „siły” lub „poziomu ufności” dla poszczególnych działań prewencyjnych – w jakim stopniu dane działanie prewencyjne faktycznie chroni przed scenariuszem wypadkowym i jego skutkami?

Czyli: jeśli oszacowaliśmy ryzyko jako niskie, to znaczy, że pakiet działań prewencyjnych uznaliśmy za skuteczny i jest on brany pod uwagę jako zbiór równoważnych barier. Kask ma tę samą „siłę” oddziaływania co fizyczna przegroda lub osłona.

Trzeba sobie odpowiedzieć na dwa pytania. Do jakiego stopnia jesteśmy „solidnie” zabezpieczeni przed wystąpieniem zdarzeń niepożądanych, w praktyce – czy mamy bariery skuteczne i odporne na błędy ludzkie? Czy też mamy zbiór działań prewencyjnych o wysokiej wrażliwości na zachowania ludzkie – dominujące bariery organizacyjne, związane z czynnikiem ludzkim?

Jak wiemy, w zarządzaniu mamy powiedzenie: czego nie możesz zmierzyć tym nie możesz zarządzać. Jak więc zmierzyć poziom zaufania do wyników naszej oceny ryzyka, aby odpowiednio tym ryzykiem zarządzać?

Dobrą praktyką jest ocena poziomu ufności do planowanych działań prewencyjnych. Pozwoli to na mniej intuicyjne podejście do szacowania prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia oraz możliwości minimalizacji potencjalnych jego skutków.

Aby uzyskać informację o tym, na ile „silny” jest nasz planowany zestaw działań prewencyjnych (barier w modelu bow-tie), należy każde z tych działań poddać krótkiej analizie:

  1. Czy jest to bariera techniczna, organizacyjna czy związana z czynnikiem ludzkim? 
  2. Czy do tej bariery opracowano stosowną procedurę operacyjną? Czy mamy standard: kto ma zrobić, co i jak często lub kiedy?
  3. Czy pracownicy mają wiedzę, umiejętności i są świadomi znaczenia tej bariery? Czy znajduje się w treści instruktaży stanowiskowych, instrukcji bhp, instrukcji operacyjnych itp.
  4. Jak często efektywność, działanie tej bariery są weryfikowane?
  5. Czy ta bariera wchodzi w zakres okresowych konserwacji, rewitalizacji, modernizacji itp.
  6. Czy jest określone, jakie działania zostaną podjęte, jeśli bariera nie zadziała (nie wykona zamierzonego zadania)? Czy ma ona back-up? Czy mamy standard: kto ma zrobić, co i jak często lub kiedy?
  7. Czy ta bariera może funkcjonować niezależnie od człowieka, bez jego interwencji? Czy też konieczne są działania ludzkie, aby była ona skuteczna?
  8. Czy ta bariera jest łatwo dostępna? Czy jest trwała – nie ma przerw w jej działaniu?
  9. Czy ta bariera nie powoduje utrudnień w wykonywaniu czynności na stanowisku pracy?
  10. Czy była do tej pory skuteczna? Jaka jest znana nam historia działania tej bariery – jej skuteczności (historia incydentów, wyniki przeglądów, audytów, inspekcji, konserwacji i napraw itp.)?

Odpowiedziom na każde z tych pytań można przypisać odpowiednie wagi, zgodnie z hierarchią środków kontroli ryzyka (ISO 45001:2018, p. 8.1.2) oraz jakością ich wdrożenia, np.

Odpowiedzi na pytanie 1: Bariery prewencyjne: techniczne (poziom ufności w skali 7–10); organizacyjne (poziom ufności w skali 4–6); związane z czynnikiem ludzkim (poziom ufności w skali 1–3).

Odpowiedzi na pytanie 3: Bariera omawiana teoretycznie i ćwiczona praktycznie podczas instruktażu stanowiskowego + opisana w instrukcji + jest przedmiotem szkoleń okresowych = 6. Bariera omawiana teoretycznie podczas instruktażu stanowiskowego + jest przedmiotem szkoleń okresowych = 4. Itd.

Skale do poszczególnych typów barier będą odzwierciedlać kwestie niezawodności, poziomu kompetencyjnego pracowników, świadomości, dostępności, automatyzacji – niezależności od działania człowieka; awaryjności.

„Wartościując” w ten sposób każde z działań, w sumie otrzymujemy łączną „siłę” – poziom ufności związany z zastosowanymi barierami prewencyjnymi i ograniczającymi skutki zdarzeń niepożądanych.

Poziom ufności zastosowanych środków prewencyjnych to dodatkowa porcja cennych informacji, w szczególności dla osób nadzoru – jak czytać ocenę ryzyka, na co zwracać uwagę, gdzie poszukiwać, wspólnie z pracownikami, nowych, lepszych, bardziej skutecznych rozwiązań.

Przywołałem dwa aspekty oceny ryzyka: hierarchię zagrożeń i przypisanych im działań prewencyjnych oraz poziom ufności dla zastosowanych środków prewencyjnych. Są to aspekty ważne dla pracowników dozoru i kadry kierowniczej, dla której wiedza o ryzyku jest jednym z najważniejszych obszarów do planowania działań zmierzających do wypełnienia ich prawnej odpowiedzialności za bhp w organizacji.