Kultura nieobwiniania – metoda HERCA

W nawiązaniu do mojego ostatniego artykułu (ATEST 5/2024) przedstawię jeden z elementów kultury nieobwiniania, jakim jest analiza błędu ludzkiego (metoda HERCA). Jak już podkreśliłem poprzednio, aby rozpocząć proces, który dziś przedstawię, najpierw musi być przygotowany kontekst – należy zacząć od kształtowania postawy kadry kierowniczej, która poprzez swoje działania i zachęty zbuduje relacje z pracownikami oparte na zaufaniu i wzajemnym poszanowaniu, aby możliwy był pierwszy krok: pracownicy zaczną mówić o swoich błędach i wykroczeniach.

UDOSTĘPNIJ:

Metoda HERCA (w rozwinięciu oznacza Human Error Root Cause Analysis) jest narzędziem do systematycznego analizowania błędów ludzkich w celu określania przyczyny i dobrania odpowiednich środków korygujących, czyli służy jako narzędzie pozwalające lepiej zrozumieć czynnik ludzki w powstawaniu niepożądanych zdarzeń. Jest ona jednym z elementów szerszej koncepcji, jaką jest WCM (Word Class Manufacturing). Głównym celem tej metody jest zwiększenie poziomu jakości oraz redukcja kosztów produkcji.

Podstawowym założeniem analizy HERCA jest to, że nie można oczekiwać od człowieka perfekcji w wykonywaniu swoich codziennych zadań. Błędy po prostu są wpisane w naszą naturę. Zadaniem kadry kierowniczej jest tak zaprojektować proces, aby maksymalnie ograniczyć możliwość powstawania niepożądanych zdarzeń z przyczyn ludzkich – czyli zminimalizować ryzyko związane z błędami.
Pierwszym etapem analizy HERCA jest zestaw pytań mający dać diagnozę kompetencji i świadomości pracownika na stanowisku pracy.

Pytania:
1. Jak wykonujesz swoją pracę – czy rozumiesz zadania i czynności, które wykonujesz na swoim stanowisku pracy? Czy instrukcje są dla ciebie czytelne i zrozumiałe?
a) tak,
b) nie do końca,
c) nie.
To pytanie ma na celu sprawdzenie, czy dana osoba została przeszkolona poprawnie i skutecznie. Dzięki temu pytaniu możesz wywnioskować, jaki jest poziom świadomości i kompetencji pracownika.
2. Skąd wiesz, że wykonujesz swoją pracę poprawnie? Czy wiesz jak sprawdzić poprawność wykonania pracy? 
a) przestrzegam obowiązujących standardów i instrukcji,
b) wiem z doświadczenia,
c) inne.
Pracownik wybierając podpunkt „a” powinien pokazać, gdzie znajduje się dokumentacja oraz opisać czynności, które powinien wykonywać w procesie. Powinien też znać zasady bezpiecznego wykonania pracy.
Odpowiedź „b” jest w zasadzie odpowiedzią – „NIE”.
3. Skąd wiesz, że to, co zrobiłeś, jest wykonane w sposób poprawny? Czy potrafisz opisać proces weryfikacji i czy jest on dla ciebie zrozumiały? Czy system informatyczny jest czytelny i zrozumiały?
a) otrzymałem odpowiedź od przełożonego, zespołu, porównałem wynik z instrukcją lub zleceniem, mam potwierdzenie z systemu informatycznego itp.,
b) wiem z doświadczenia,
c) inne.
To pytanie diagnozuje poziom kompetencji i komunikacji pomiędzy pracownikiem i jego przełożonym/zespołem.
4. Co robisz w przypadku problemu? Czy wiesz, co powinieneś zrobić w sytuacji problemowej? Kto może służyć pomocą, komu powinno się zgłosić problem?
a) natychmiast informuję o tym przełożonego lub postępuję zgodnie z instrukcjami, w których znajduje się plan reagowania na dany problem,
b) powiem mojemu przełożonemu, tylko jeżeli zapyta,
c) inne.

Ostatnie pytanie pozwoli ci uświadomić sobie, jak operator reaguje na problemy występujące podczas pracy na stanowisku. Możemy się również dowiedzieć, czy zgłaszanie problemów powoduje w nim strach przed przełożonym.
Interpretacja pierwszego etapu: jakakolwiek odpowiedź inna niż „a” – mamy do czynienia z błędem ludzkim. 

Aby upewnić się co do kierunków poszukiwania działań korygujących, zadajemy jeszcze 4 pytania:
1. Czy sytuacja niepożądana wynika z niedostatecznego przeszkolenia pracownika?
2. Czy sytuacja niepożądana wynika z ograniczonych umiejętności pracownika w stosowaniu metod pracy lub narzędzi?
3. Czy sytuacja niepożądana wynika z tego, że pracownik wykonuje dane zadanie rzadko (rzadziej niż raz w tygodniu) lub nie wykonywał tej czynności od ponad 3 miesięcy?
4. Czy pracownik jest fizycznie w stanie wykonać zadanie w określonym czasie?

Te cztery pytania pozwolą zamknąć pierwszy etap analizy, zdefiniować przyczyny powstania błędu i uzgodnić pierwszy pakiet działań korygujących.
Jeżeli w pierwszym etapie wszystkie odpowiedzi są pozytywne („a”), to należy przeprowadzić drugi etap analizy HERCA.

Drugi etap prowadzony jest w zespole zadaniowym. Najlepiej, jeśli jest on złożony z przedstawicieli różnych procesów, które mogły mieć wpływ na powstanie problemu, np. produkcja, technologia, utrzymanie ruchu, kierownictwo, logistyka itp. 
Podczas analizy HERCA ocenianych jest 6 głównych czynników, które mogą stanowić przyczyny źródłowe powstania sytuacji niepożądanej:

1. Proces – organizacja, zasoby.
2. Procedury – jasność, dostępność.
3. Problemy techniczne – narzędzia i wyposażenie.
4. Miejsce pracy, środowisko pracy.
5. Motywacja i zaangażowanie, relacja: kierownictwo – pracownicy.
6. Uwaga, koncentracja.
Zadawane pytania są pytaniami zamkniętymi, po których następuje definiowanie przez zespół wykonujący analizę odpowiednich działań korygujących.

Pytania (przykłady):
1. Proces – organizacja, zasoby
1.1. Czy proces jest poprawnie zaprojektowany pod kątem zasobów fizycznych i ludzkich, ergonomii?
1.2. Czy w procesie wymagane jest realizowanie zbyt skomplikowanych działań?
1.3. Czy w procesie wymagane jest realizowanie czynności niemających związku z wykonywaną operacją?
1.4. Czy można proces uprościć, doposażyć, lepiej zorganizować pod kątem zadań wykonywanych przez pracowników?
2. Procedury – jasność, dostępność
2.1. Czy instrukcje do wykonywanych zadań są łatwe do zrozumienia, czytelne, poglądowe i kompletne (np. zawierają wskazówki do postępowania w sytuacjach zaburzenia normalnego przebiegu procesu)?
2.2. Czy instrukcje są łatwo dostępne?
2.3. Czy opisy (znaki, piktogramy) na stanowisku pracy są czytelne i korespondują z instrukcjami pracy?
3. Problemy techniczne – narzędzia i wyposażenie
3.1. Czy wszystkie urządzenia, maszyny na stanowisku pracy są w prawidłowym stanie technicznym, kompletne i z aktualnymi statusami konserwacji i przeglądów?
3.2. Czy stosowane narzędzia pracy są odpowiednie do wykonywanych zadań?
3.3. Czy wszystkie niezbędne narzędzia i pomoce są dostępne na stanowisku pracy?
4. Miejsce pracy, środowisko pracy
4.1. Czy problem może wynikać z nadmiernego obciążenia pracą?
4.2. Czy miejsce pracy jest właściwie zorganizowane (ergonomia, logika, przestrzeń itp.)?
4.3. Czy ciąg technologiczny jest właściwie zorganizowany (komunikacja, logistyka materiałowa, zasoby techniczne i ludzkie itp.)?
4.4. Czy występują warunki uciążliwe na stanowisku pracy (skrajne temperatury, niewystarczające oświetlenie, słaba wentylacja, hałas itp.)?
5. Motywacja i zaangażowanie, relacja: kierownictwo-pracownicy
5.1. Czy pracownicy mają wsparcie od swoich przełożonych w realizacji swoich zadań?
5.2. Czy występują jakieś problemy w komunikacji interpersonalnej w zespole, konflikty?
5.3. Czy obciążenie pracą w zespole jest zrównoważone?
5.4. Czy pracownicy otrzymują uznanie za dobrze wykonaną pracę?
5.5. Czy wszyscy pracownicy rozumieją swoje zadania, cele i kryteria oceny ich pracy?
6. Uwaga, koncentracja
6.1. Czy istnieją czynniki, które mogą rozpraszać uwagę pracowników?
6.2. Czy występuje nadmierna monotonia, monotypia wykonywanych zadań?
6.3. Czy system przerw w pracy jest adekwatny do obciążenia i do warunków pracy?
6.4. Czy wszystkie znaki ostrzegawcze o zagrożeniach są prawidłowo umieszczone, czytelne i zrozumiałe?
Zapewne część z czytelników rozpoznaje schemat drugiego etapu analizy HERCA. Jest to analiza przyczyn źródłowych zbieżna z metodą diagramu Ishikawy – 5M+E: Manpower (ludzie), Methods (metody), Machinery (maszyny), Materials (materiały), Management (kierownictwo) oraz Environment (środowisko).
 
Źródło: https://www.dsr.com.pl/diagram-ishikawy-czym-jest-wykres-rybiej-osci/

W efekcie analizy HERCA następuje kompleksowy, systematyczny przegląd czynników, które mogą wpływać na prawdopodobieństwo popełnienia błędu przez pracownika. Zespół wypracowuje zestaw działań korygujących. I oczywiście trzeba na to spojrzeć jak na element całej kultury pracy firmy. Jedna analiza nie rozwiąże problemu, ale kiedy takie podejście do ludzkich błędów stanie się normalnym elementem codziennego działania pozytywne efekty nie każą na siebie długo czekać. 

Źródło: ATEST – Ochrona Pracy nr 10/2024, https://www.atest.com.pl/