Kultura nieobwiniania - kolejny krok ku skutecznej ochronie przed wypadkami.

Chciałbym poruszyć temat postępowania z tzw. błędami ludzkimi, pojawiającymi się bardzo często w opisach bezpośrednich przyczyn wypadków przy pracy. Czyż nie ma tam takich stwierdzeń: „nieuwaga pracownika”, „niezachowanie należytej ostrożności”, „brak koncentracji”? Otóż w rzeczywistości jest to unik – przykrycie (ominięcie) źródła bardzo cennych informacji co do funkcjonowania systemu zarządzania oraz warunków i organizacji pracy, których wczesne odkrycie mogłoby zainicjować skuteczne działania zapobiegawcze.

Jak to jest z tym „czynnikiem ludzkim”? Zacznijmy od powszechnie uznawanego podziału niewłaściwych, niebezpiecznych zachowań w miejscu pracy:

1. Błędy ludzkie są definiowane jako niezamierzone i nieświadome działania pracownika. Błędy z kolei można podzielić na dwa rodzaje. Pierwszy to te, które są wynikiem przypadku: potknięcia, działania wynikające z roztargnienia, działania wynikające z obniżonej koncentracji. Drugim rodzajem błędów są pomyłki wynikające z braku wiedzy, niezrozumienia zasad lub braku świadomości konsekwencji swoich czynów. Z definicji (działania niezamierzone i nieświadome) wynika, że za błędy nie powinno się karać ich sprawców. Błędy winno się analizować i starać się, jeśli to możliwe i sensowne, podejmować działania zmierzające do zmniejszenia prawdopodobieństwa (ryzyka) ich popełniania.
2. Wykroczenia to świadome łamanie zasad lub wymagań. Popełniający wkroczenie wie, że to czyni, choć nie zawsze zdaje sobie sprawę z potencjalnych konsekwencji takiego postępowania. Chciałoby się powiedzieć po prostu, że wykroczenia są ewidentną winą pracownika i zawsze powinien ponosić za nie konsekwencje. Otóż nie zawsze. Weźmy na przykład kwestie organizacji pracy, która np. wymusza pośpiech (jakże to często obserwujemy w rzeczywistości). „Masz 2 godziny na załadowanie tej ciężarówki”. Niestety w takich okolicznościach nie da się zachować wymaganych przepisami prędkości poruszania się wózków widłowych podstawiających towary do załadunku. Dwie godziny pracy w pośpiechu – jak to może wpłynąć na: „zachowanie należytej ostrożności”, „uwagę i koncentrację na zadaniu” itp.? W takiej sytuacji bardzo często nie myślimy o tym, że przyczyną źródłową popełnianych w takich warunkach błędów jest decyzja przełożonego, który wydając polecenie nie przeanalizował możliwości wykonania tej pracy w sposób bezpieczny. Gdyby w trakcie tego zadania zdarzył się ciężki wypadek, przełożony wydający takie polecenie mógłby być posądzony o poważne naruszenie następujących wymagań art. 212 k.p.: osoba kierująca pracownikami jest obowiązana organizować stanowiska pracy zgodnie z przepisami i zasadami bhp; organizować, przygotowywać i prowadzić prace, uwzględniając zabezpieczenie pracowników przed wypadkami przy pracy, chorobami zawodowymi i innymi chorobami związanymi z warunkami środowiska pracy; egzekwować przestrzeganie przez pracowników przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy.

Jak dzielimy wykroczenia przeciwko wymaganiom bhp? Są to:

1. Wykroczenia wynikające z rutyny. Rutyna to zachowania nawykowe, często również poza bieżącą kontrolą świadomości. Aby zmienić zachowania rutynowe, nie wystarczy szkolenie i dostarczenie wiedzy. Aby zmienić rutynę, trzeba zmienić świadomość – to dużo więcej pracy niż tylko szkolenie.
2. Wykroczenia sytuacyjne. Najczęściej popełniane w sytuacji niespodziewanej. Następuje wtedy „żywiołowa kalkulacja ryzyka”, o ile następuje, i podejmowane są działania ad hoc, często „poza ustalonym reżimem bezpieczeństwa”
3. Wykroczenia w drodze wyjątku. To bardzo niebezpieczny przypadek, gdyż najczęściej ten wyjątek jest uprawomocniony przez przełożonego. Na przykład pracownik zgłasza, że uszkodzeniu uległ któryś z elementów zabezpieczających go przed wypadkiem. Kontekst: wymagałoby to zatrzymania produkcji i niezrealizowania planu produkcyjnego. Decyzją przełożonego jest „ogłoszenie wyjątku” – dziś przepisy nie obowiązują, proszę zachować szczególną ostrożność i „jedziemy dalej”! No i mamy ruinę w świadomości pracowników i dewastację budowanego z mozołem poszanowania do zasad i wymagań bezpieczeństwa pracy.
4. Wykroczenia masowe – odejście od norm. Brak skutecznej reakcji kadry kierowniczej na wykroczenia typu 1, 2, 3 (skuteczne ich eliminowanie) w konsekwencji stosunkowo szybko prowadzi do sytuacji, w której poziom kultury organizacyjnej spada do pierwszego poziomu w krzywej Bradleya, czyli do chaosu i działań w oparciu o naturalne instynkty, a poziom ryzyka wypadkowego osiąga swoje maksymalne wartości. Jeśli uczciwie przeanalizujemy warunki (przyczyny), w których pracownicy popełniają wykroczenia, dojdziemy do wniosku, że w znacznej większości będą one wynikały z warunków środowiska pracy, organizacji pracy lub niewystarczającej świadomości ryzyka. Za te wszystkie czynniki, niestety, odpowiedzialni są przełożeni pracowników – kadra kierownicza. Według Edwarda Deminga aż w 85% popełnianych przez ludzi (pracowników) błędów, odpowiedzialność leży po stronie kierownictwa. Przyczyny znajdują się całkowicie poza kontrolą pracownika. Zwraca on też uwagę, że ludzie pracują w systemie, a to zarządzający tworzą systemy.

Po tym wstępie wydaje się wręcz konieczne zbudowanie takiego systemu, który pozwoliłby na systematyczną analizę ludzkich błędów i wykroczeń i podejmowanie w jej wyniku skutecznych działań w dziedzinie zarządzania organizacją. Odpowiedzią jest coraz częściej wprowadzania w wiodących organizacjach tzw. kultura nieobwiniania, nazywana z angielskiego „No Blame Culture” lub „Just Culture” (kultura sprawiedliwego traktowania). Kultura nieobwiniania to kultura, w której operatorzy pierwszej linii i inne osoby nie są karane za działania, zaniechania lub decyzje podejmowane przez nich niewspółmierne do ich doświadczenia i wyszkolenia (niezawinione), ale w której rażące, intencjonalne zaniedbania, umyślne naruszenia i działania destrukcyjne nie są tolerowane. Przyjmuje się do wiadomości i ogłasza w oficjalnej polityce firmy, że pomimo naszych najlepszych starań zdarzają się incydenty, wypadki i inne niepożądane zdarzenia. Nie jest to powód do szukania winnych, ale w następstwie takich zdarzeń istnieje potrzeba wsparcia i sprawiedliwego traktowania osób zaangażowanych i poszkodowanych, a także wyciągnięcia wniosków dla organizacji i zarządzających oraz pracowników jako całości.

Główne tezy „kultury nieobwiniania”:

1. Pracownicy każdego szczebla powinni być zdolni do działania zgodnie i w interesie bezpieczeństwa, zgodnie z obowiązującymi standardami i wymaganiami bhp.
2. W środowisku pracy, pomimo przeszkolenia, kompetencji, doświadczenia i dobrej woli, mogą powstawać sytuacje prowadzące do niepożądanych rezultatów (incydenty bhp).
3. Niepożądane zdarzenia są przesłankami do podjęcia analizy przyczyn i podejmowania działań korygujących – zmierzających do trwałej zmiany mającej zapobiec ich powtórzeniu się.
4. Wszyscy pracownicy powinni rozumieć swoją rolę i odpowiedzialność za bezpieczeństwo, w szczególności zgłaszać, zgodnie z przyjętym sposob komunikacji, wszelkie odstępstwa od przyjętych zasad i wymagań bhp.
5. Analizując zgłoszone zdarzenie organizacja koncentruje się na zidentyfikowaniu przyczyn do niego prowadzących i podejmowaniu działań korygujących, bez przypisywania winy za jego powstanie  bez analizy i chroniąc osoby zgłaszające przed negatywnymi konsekwencjami.
6. Analizując odpowiedzialność konkretnych osób należy odnosić się do poziomu ich wiedzy, kompetencji i doświadczenia, a nie do rozmiarów konsekwencji zdarzenia.

Aby skutecznie rozwinąć kulturę nieobwiniania, jak zawsze, zacząć należy od kształtowania postawy kadry kierowniczej, która poprzez swoje działania i zachęty zbuduje relacje z pracownikami oparte na zaufaniu i wzajemnym poszanowaniu. Dzięki temu możliwy będzie pierwszy krok: pracownicy zaczną mówić o swoich błędach i wykroczeniach. Drugim krokiem jest wdrożenie metod postępowania z informacją o błędach. Jest już wiele takich metod, jedną z często obecnie stosowanych jest metoda HERCA. Analiza HERCA w rozwinięciu oznacza Human Error Root Cause Analysis. Jest to narzędzie do systematycznego analizowania błędów ludzkich w celu określania przyczyny i dobrania odpowiednich środków korygujących w odniesieniu do postępowania kadry kierowniczej, organizacji prac oraz szeroko pojętego zarządzania bezpiecznym środowiskiem pracy. Ale o metodzie HERCA – jak ją przeprowadzić i wykorzystać do naprawy systemu zarządzania – następnym razem.